تحديات تواجه المؤسسة العامة للتأمين…. الأطباء والمؤمن عليهم يشكون سوء المعاملة والإحجاف والبعض يرى المشروع برمته حيوي وهام…

ثورة أون لاين: مع صدور المرسومين 45 القاضي بتأسيس شركة سورية مساهمة للتأمين الصحي والمرسوم التشريعي رقم 46 القاضي بتشميل متقاعدي الدولة والقطاع العام والمنظمات الشعبية من المدنيين والعسكريين بالتأمين لم يعد الحديث عن قطاع التأمين السوري حديثاً عاماً فمن الاهتمام بفرع تأمين السيارات الإلزامي وتنظيمه من الفوضى التي حدثت فيه انتقل المعنيون بالسوق للتركيز على فروع آخرها كان آخرها فرع التأمين الصحي الذي أثيرت حوله الكثير من الآمال لجهة إمكانية قيادته لقطاع التأمين السوري مستقبلاً لذلك أخذت شركات التأمين كافة على عاتقها مهمة تطوير هذا الفرع ومن هنا تبنت المؤسسة العامة السورية للتأمين مشروع الحكومة في توفير التأمين الصحي لنحو 750 ألف موظف في القطاع الإداري وتركت للشركات الخاصة وظيفة تقديم التأمين الصحي لبقية الأفراد والشركات والمؤسسات وها هي اليوم نلاحظ أنه قد أنيط بها تنفيذ الإصلاحات التي تصدر فيما يخص القطاع التأميني وأهم مافيه تأمين العاملين والمتقاعدين ولكن دعونا نتساءل:
هل هي قادرة على القيام بهذا الدور الذي لايختلف إثنان على أهميته وضخامته؟
وماذا عن تجربتها السابقة في نفس المجال؟
وما حقيقة عزوف الكثير الكثير من الإطباء عن التعامل مع التأمين لتصبح بطاقات الاعتذار عن استقبال زبائن التأمين (الحكومي) سيدة الموقف؟
وبما أن التأمين الصحي لا يعني بيع الخدمة فقط فعندما نقول إننا أمنا على أفراد المجتمع صحيا فهذا يفترض توفير مستلزمات ذلك من مشاف ومراكز صحية مناسبة والأهم من ذلك أن تكون كافية لاستيعاب أعداد المؤمنين صحياً مع تضاعف أرقامهم إذ لابد من النظر إلى البنية التحتية الموجودة حالياً والأخذ بعين الاعتبار ضرورة تطوير هذه الشبكة الصحية من النواحي كافة سواء من حيث جودة الخدمة أم تأهيل الكادر العامل فيها….
من جهة أخرى فإن العقود التي قامت بها المؤسسة قد اشتملت على العديد من نقاط الاستفهام ناهيك عن حالة عدم الرضا التي دائما ما يظهرها السيد وزير الصحة وبالتالي الاختلاف الحكومي الذي بات واضحا حول التأمين الصحي خاصة بالنسبة لموظفي القطاع العام وهنا نتساءل:
هل سيحظى المؤمنون الجدد بنفس العقود القديمة التي يعتبرها البعض مجحفة بحق؟
للإجابة عن هذه التساؤلات سنتطرق لهذا الأمر الذي يعتبر حديث الساعة في أيامنا هذه.
_ مراسيم جديدة
تجدر الإشارة إلى أننا قد شهدنا صدور المرسوم التشريعي رقم 45 للعام 2011 القاضي بتأسيس شركة سورية مساهمة للتأمين الصحي تسمى شركة شام للتأمين الصحي وتكون لها الشخصية القانونية والاعتبارية وجميع الحقوق والصلاحيات اللازمة لتمكينها من القيام بأعمالها وتتمتع بالاستقلال المالي والاداري وتمارس الشركة جميع اعمال التأمين الصحي الجماعي والفردي ولكافة شرائح المجتمع وتؤول اليها محفظة التأمين الصحي لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين بكل مكوناتها ويوزع رأسمال الشركة الذي حدد بمبلغ 500 مليون ليرة سورية على كل من المؤسسة العامة السورية للتأمين وشركة الاستثمارات السورية المساهمة القابضة السورية للاستثمار والمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.‏
ونص المرسوم أنه تؤسس وفقا لاحكام هذا المرسوم التشريعي شركة سورية مساهمة للتأمين الصحي تسمى شركة شام للتأمين الصحي وتكون لها الشخصية القانونية والاعتبارية وجميع الحقوق والصلاحيات اللازمة لتمكينها من القيام بأعمالها وتتمتع بالاستقلال المالي والاداري.‏
ومدة الشركة خمسون عاما تبدأ من تاريخ تصديق النظام الاساسي وتكون قابلة للتمديد بقرار من مجلس الوزراء وتمارس الشركة جميع اعمال التأمين الصحي الجماعي والفردي ولكافة شرائح المجتمع وتؤول اليها محفظة التأمين الصحي لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين بكافة مكوناتها وتحدد هذه المكونات بقرار يصدر عن وزير المالية.‏
ويحدد رأسمال الشركة بمبلغ خمسمئة مليون ليرة سورية ويوزع رأسمال الشركة على كل من: المؤسسة العامة السورية للتأمين وشركة الاستثمارات السورية المساهمة القابضة السورية للاستثمار‏ والمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية وتحدد نسبة مساهمة كل منهم بقرار ترخيص الشركة.‏
ونص المرسوم أنه يجوز زيادة رأسمال الشركة بقرار من مجلس الوزراء بناء على اقتراح من الهيئة العامة.‏
كما صدر المرسوم التشريعي رقم 46 القاضي بتشميل متقاعدي الدولة والقطاع العام والمنظمات الشعبية من المدنيين والعسكريين بالتأمين ويكون التأمين اختياريا للمتقاعد حيث تتحمل الخزينة العامة للدولة ما نسبته 62.5 بالمئة من القسط السنوي للتأمين الصحي للمتقاعد والباقي يتحمله المتقاعد ويقتطع من معاشه التقاعدي بحيث يشمل متقاعدو الدولة والقطاع العام والمنظمات الشعبية من المدنيين والعسكريين بالتأمين الصحي ويكون التأمين اختياريا للمتقاعد ويحدد مجلس الوزراء شركة التأمين بناء على اقتراح من وزير المالية وتصدر بقرار من وزير المالية لوائح المشمولين بالتأمين الصحي وفق احكام المادة /1/ من هذا المرسوم التشريعي بناء على اقتراح المدير العام المؤسسة التأمينية المختصة.‏
و يمنح المتقاعدون المشمولون بأحكام هذا المرسوم التشريعي والذين احيلوا على التقاعد قبل نفاذه مهلة ستة اشهر من تاريخ نفاذه للتقدم بطلب التشميل بالتأمين الصحي ويمنح أيضا المتقاعدون المشمولون باحكام هذه المرسوم التشريعي والذين سيحالون على التقاعد بعد نفاذه مهلة ثلاثة اشهر من تاريخ احالتهم على التقاعد للتقدم بطلب التشميل بالتأمين الصحي.‏
ونص المرسوم بأن تتحمل الخزينة العامة للدولة ما نسبته 62.5 بالمئة من القسط السنوي للتأمين الصحي للمتقاعد.. والباقي يتحمله المتقاعد ويقتطع من معاشه التقاعدي.‏
_ كثرة الاعتراضات
وبالعودة لموضوعنا الرئيسي فقد كثرت الشكاوى والاعتراضات على الإدارة العامة للمؤسسة العامة للتأمين فالمعلمون والأطباء من جهة والصيادلة من جهة أخرى لأسباب جوهرية تعطي مؤشراً حقيقياً على وجود خلل ما في مبدأ تعامل الشركة مع الجهات المتعاقدة معها, ومجريات الأحداث تبدأ من لحظة إحجام وعزوف الأطباء والصيادلة والمخابر والمشافي عن تسيير الخدمات الطبية للمشملين بالتأمين من موظفي القطاع العام لأسباب عزاها الكثيرين بصعوبة التعامل وفق شروط المؤسسة.‏
الصيدلاني ع- خ قال: باشرت التعامل مع المؤسسة منذ الشهر السابع ورغم أن قيمة المبيعات بلغت/400/ألف ل.س إلا أنني أحصل على مستحقاتي بصعوبة فالشروط صعبة الأمر الذي جعلني أفكر جديا بوقف التعامل مع منظومة تأمين المؤسسة.
الصيدلاني ه- ي أكد أن مبدأ العمل مع هذه الشركة يختلف قلباً وقالباً عن أية شركة تأمين أخرى, فهي غير ملتزمة بدفع المستحقات المترتبة عليها, وخالفت العقود المبرمة معها, فقد بدأت العمل معها منذ الشهر العاشر, على أن يتم الدفع خلال (60) يوماً, ولكن حتى هذه اللحظة لم نلحظ بادرة خير من إدارتها.‏
‏ الصيدلانية ه- ق بينت أن هذه التجربة غير صحيحة وفيها الكثير من اللغط, والظلم للصيدلاني فمثلا الوصفة الدائمة غالباً ما تكون من الأدوية التي ليس عليها عروض ما يلحق الضرر والخسارة المادية بالصيدلاني كما أن المؤمن عليه ليس لديه ثقافة التأمين فيما يخص الأدوية المغطاة أم غير المغطاة عدا عن الخدمة البطيئة لنظام الشركة عبر الانترنيت وهنا يتوجب على المؤسسة إعادة دراسة شروط العقد من جديد على أن تكون الفائدة لجميع الأطراف المتعاقدة معها.‏
_ شكاوى مختلفة
الطبيب م- ع وهو مدير مشفى أكد أن المؤسسة أخلت ببنود الاتفاق المبرمة معها والاستمرار بالعمل بهذه الطريقة يوقع إدارة المشفى في مطبات وعوائق مالية فهناك التزامات على المشفى تأمينها من أدوية ولوازم العمليات ومواد وأجهزة طبية ولدى اتصال محاسب الإدارة لدينا مع الشركة كان جوابها بأن الدفع في وقت قريب جداً وأن إشكالات وعراقيل كانت في العمل وقد تم معالجتها.‏
الطبيب ن- ش وهو مدير مشفى بين أنهم مستمرون بالتعاقد على أمل أن تسدد جميع المبالغ المترتبة عليها, إذ دفعت لنا (240) ألف ليرة سورية فقط من أصل مليونين, إضافة إلى خصم 25%من قيمة المبلغ الكامل دون مبرر لذلك, علماً أن المؤسسة توافق مباشرة على إجراء أي عمل جراحي, ولكن تسديد الالتزامات المالية فيه شيء من الصعوبة لأسباب مجهولة غيرمعلنة.‏
الطبيبة م- د قالت: على الشركة الجدية والالتزام في وعودها, إذ أبرمنا العقود في نقابة الأطباء التي عليها أن تتحمل جزءاً من المسؤولية, ولدى اتصالي لبيان حقيقة الأمر قالوا: بأن الشركة المؤسسة لا ترسل المبالغ المالية.‏
مخابر أكدت أنه ليس من المعقول عرقلة تسيير (مطالبة) المعلم الذي علمنا في إحدى السنوات الدراسية فهذا الجانب حساس جداً وإن تأخرت الشركة في دفع الالتزامات المترتبة عليها.‏
_‏ عدم وجود حصانة
ورد على لسان بعض المعلمين والصيادلة عدم وجود حصانة لبطاقة التأمين وبإمكان استخدامها من قبل أي شخص كان عدا عن ذلك فهناك الكثير من المعلمين لم يتسلموا بطاقاتهم بعد وهذا إنْ دل على شيء فهو يدل على عدم اكتمال وجاهزية هذه التجربة (التأمين الصحي), وغياب الجدية لدى الجهات المعنية واستمرارية العمل بهذه الطريقة فيها ظلم لجميع الأطراف وخصوصاً الصيادلة ومنذ بداية حزيران تعافى موظفو القطاع الإداري في سورية من نظام الصناديق المشتركة وأدخلتهم يد العناية الحكومية نظام تأمينٍ صحي بدا في إطاره الإجرائي أكثر رقيا مما هو سائد لدى نظام الضمان الصحي اللبناني والذي تديره وترعاه مؤسسة الضمان الاجتماعي هناك. غير أن أول ماوثقه تطبيق نظام الضمان الصحي على موظفي القطاع الإداري لدينا من عيوب كان في ضحالة البنية التحتية فيه وشكل أدائها البدائي، والتي انكشفت حين دخلها 400 ألف موظف دفعة واحدة، دون أن تقر الجهات الوصائية بحدوث أي كرب يهين مشروعهم الذي انبثق إلى الحياة بعد انتظار مديد. ومن دون الركون إلى حاسة التبسيط لديهم يبدو أن ثمة ما يمكننا التماسه في كل مرة نرفع فيها الغطاء عن هذا الموضوع ونزجه في البحث.
_ أكثر من ألفي طبيب
حسب نقابة أطباء سورية بلغ عدد الأطباء المتعاقدين مع الشبكة نحو 2458 طبيباً في كل القطر، وسرعان ما يمكن التقاط واحدة من المشاكل التي بدأت تتأصل في جسم نظام التأمين الصحي على موظفي القطاع الإداري أساسها طريقة تعاطي نظام التأمين مع الطبيب المنتسب إلى الشبكة، ويمكن بسهولة معاينة ثلاث وجهات نظر مختلفة على الأقل ترصد هذه المعادلة وتبحث في تفاصيلها.
بين مصدر لدى هيئة الإشراف على التأمين السورية أن نقابة الأطباء زادت حصتها من الرسوم التي تفرضها على الأطباء المشاركين في الشبكات الطبية من 5% إلى 15% الأمر الذي شكل عائقاً أمام فاعلية هذا المشروع وكان من الأجدى تأجيل هذه الزيادة ولو لسنة واحدة على الأقل حيث ترتب على إقرارها عزوف العديد من مقدمي الخدمة الطبية عن التعاقد وبالتالي ظهر الضعف في تغطية بعض المناطق وهو أمر يجري تداركه حاليا.
ومن جهة أخرى لا تعترف نقابة أطباء سورية بما تقوله هيئة الإشراف على التأمين حول ما تتقاضاه النقابة من الأطباء فهي تعيد كل ما يحدث إلى ما تقتطعه شركات إدارة النفقات الطبية مع أن العقد المبرم بين النقابة والمؤسسة السورية للتأمين وشركات إدارة النفقات الطبية حيث كان هناك اعتراض من الأطباء على النسبة المقتطعة منهم وهي 10% والعائدة لشركات إدارة النفقات الطبية والمؤسسة السورية للتأمين غير أن هذا الاقتطاع ملحوظ ضمن الصيغة النصية للعقد المبرم بين النقابة وبين شركات إدارة النفقات حيث يريد بعض الأطباء المتعاقدين أن تتحمل المؤسسة السورية للتأمين قيمة هذا الاقتطاع أو يريدون أن تخدمهم شركات إدارة النفقات الطبية مجاناً وهذا الكلام غير منطقي.
_ المشاكل ظهرت بتطبيق النظام
ثمة 400 ألف منتسب إلى نظام التأمين على موظفي القطاع الإداري من بينهم 340 ألف إلى 350 ألف موظف مسجلين على ملاك وزارة التربية (87.5% من إجمالي المشمولين بالنظام) وأن توافد هذا العدد دفعة واحدة قد خلق بعض الإرباك لكن ثمة من يرى أن المشروع خطوة إيجابية يتم احتسابها لصالح المؤسسة العربية السورية للتأمين من خلال جاهزيتها له في وقت قصير، غير أن المشاكل التي ظهرت بعد تطبيق هذا النظام جاءت من باب ضعف البنية التقنية واستيعاب مزودي الخدمة لصعوبة الخدمات المقدمة كأن يكون بمقدور الطبيب أن يبقى متصلاً بالشبكة ليضع المطالبة والتشخيص وكذلك الصيدلاني، ناهيك عن ضعف انتشار الشبكة في كل المناطق الجغرافية حيث إنها لم تصل بعد إلى كل المفاصل ويعمل في الشبكة اليوم نحو 2400 طبيب و600 صيدلاني وإجمالاً فيها 4آلاف مقدم خدمة، وهذا العدد مرشح للمضاعفة والازدياد وأهم ما اعترض تطبيق التأمين الصحي في القطاع الإداري هو ضعف انتشار شبكة مقدمي الخدمات الطبية من أطباء ومستشفيات وصيدليات وغير ذلك، وقلة عدد المنتسبين منهم إلى الشبكات الطبية لشركات الـ TPA في المناطق الريفية، وهو أمر تقع مسؤولية معالجته على شركات إدارة النفقات الطبية TPA، والنقابات المهنية المسؤولة عن مقدمي الخدمة، إضافة لذلك فإن سوء استخدام البطاقة الصحية من قبل بعض المؤمن لهم المتمثل في التكرار غير المبرر لزيارة الطبيب أوالمشافي، وهو ما يهدد مستقبلاً جعل حامل البطاقة الصحية مريضاً من الدرجة الثانية.
_ قريبا تظهر إيجابيات المشروع
النظام الضمان الصحي المعمول فيه يخول الموظف في القطاع الإداري إجراء 12 زيارة سنوية لطبيب والحصول على 12 وصفة طبية سنوية و12 وصفة للأمراض المزمنة سنوية أيضاً و12 فحصاً مخبرياً في السنة وتغطية بقيمة 250 ألف ليرة في حال الحاجة إلى عمل جراحي.
وهيئة الإشراف على التأمين ترى أنه حاليا بدأت تظهر إيجابيات هذا المشروع وتفرض طبيعة العمل التأميني ألا يدرك المؤمن له أهمية التأمين ويتحدث عن حسناته إلا بعد حصول المطالبة والتعويض وهو ما يحصل حالياً في مشروع التأمين الصحي الحكومي،حيث واجه هذا المشروع العديد من الانتقادات في البداية إلا أن هذه الانتقادات بدأت تتلاشى وبدأ الحديث عن الإيجابيات فالتغطيات التي يقدمها هذا التأمين تعتبر تغطيات جيدة خاصة مع السنة الأولى لتطبيق هذا المشروع وموضوع التأمين الصحي دخل حديثاً السوق السورية وإن كانت مقارباته قد بدأت في السابق مع الصناديق المشتركة غير أن المرسوم 65 لعام 2009 قد أطلق فعلياً نظام تأمين صحي راق وشامل لموظفي القطاع الإداري وقد دخل حيز التنفيذ الفعلي في العام الماضي وفي سورية 30 ألف طبيب يحق لأي منهم التعاقد مع الشبكة ولايوجد إشكالات تشوب عمل الأطباء المنضمين في شبكات تقديم الخدمات الطبية بل ثمة استفسارت هدفها تصويب النظام العقدي المبرم بين نقابة أطباء سورية وبين شركات إدارة النفقات الطبية.
لذا ترى الهيئة أنه من المفيد إنشاء عيادات شاملة في كافة المناطق وتشميلها في الشبكات الطبية للشركات الـ TPA إضافة لذلك توسيع التغطية الجغرافية لوثيقة التأمين بحيث تشمل كافة المحافظات السورية وليس فقط في المحافظة التي يقطن بها المؤمن له إذ إن العملية مؤتمته والتكلفة واحدة، و من الضروري أن يكون الهدف الرئيسي لكافة أطراف العملية التأمينية وخاصة المؤسسة العامة للتأمين وشركات إدارة النفقات الطبية هو العمل على رفع مستوى الوعي التأميني بهذا المشروع وشرح تفاصيله وآليات عمله بين مختلف شرائح المجتمع.

ثورة أون لاين- باسل معلا