التأمين الصحي.. مشاكل مستمرة.. والتعديلات على هيكليته لم ينصف المتعاقدين

الثورة – طرطوس – تحقيق فادية مجد :
رغم رفع سقف بوليصة التأمين الصحي للعاملين في القطاع الإداري إلا أن مشكلة التعامل مع بطاقة التأمين الصحي ما زالت على حالها، فالشكوى لا تقف عند المؤمن فقط بل تمتد إلى الصيدلي والطبيب والمخبر والمشفى.
معاناة
وفي محاولة لمعرفة أسباب ذلك استطلعت جريدة الثورة في محافظة طرطوس بعض الآراء لحاملي هذه البطاقة والتي اجتمعت على نفس المعاناة، فعلى سبيل المثال قالت سمر حسن وهي موظفة “عانيت نهاية العام الماضي من ألم في معدتي، فذهبت إلى طبيب هضمية، والذي بدوره طلب مني إجراء تنظير في مشفى خاص، وكانت تكلفة التنظير حينها ٩٠ ألف ليرة، فأخذت مني المشفى كوني أحمل بطاقة ضمان صحي مبلغ ٦٠ ألف ، مع العلم أن نسبة تحمل البطاقة عشرة بالمئة، وعندما استفسرت عن سبب دفعي لهذا المبلغ كان ردهم (أنه هكذا أتت الموافقة من الشام).
أما فاتن علي فترى أن المشكلة الأساسية تكمن أن هناك جهلاً باستخدام بطاقة الضمان الصحي، فلا نعرف ما المسموح لنا كعدد زيارات للأطباء، وما عدد الوصفات التي يحق لنا صرفها من الصيدليات، وما القيمة الإجمالية لها، مطالبة شركة التأمين التي يتبعون لها بتوضيح ما لهم من حقوق من خلال تعريفهم بذلك سواء إعلامياً أو من خلال لقاء الموظفين في دوائرهم الوظيفية وتقديم شرح كافٍ حول استخدام البطاقة، وإمكانية الاستفادة منها في مختلف النواحي الطبية، مشيرة إلى أنهم يفاجؤون في أحيان كثيرة بأن رصيد بطاقة الضمان الصحي قد انتهى وننتظر بعد ذلك مدة تتراوح ما بين ٣ إلى ٤ أشهر حتى يتجدد الرصيد مرة ثانية، لافتةً إلى أن بطاقة الضمان عندها متوقفة منذ شهر تشرين الثاني الماضي، وحتى تاريخه لم تُفّعل البطاقة حتى يتم استخدامها خلال العام الحالي.
من جهتها أم أحمد موظفة ذكرت أنها راجعت طبيب أذنية منذ أسبوعين، ورغم تعاقده مع الضمان الصحي أخذ منها رغم إدخاله لبطاقتها والتي نسبة تحملها صفر بالمئة، مبلغاً وقدره ٦ آلاف ليرة، ومن أجل الحصول على الأدوية المزمنة ذهبت لصيدلية متعاقدة مع الضمان الصحي، قامت بدفع مبلغ ألفي ليرة لقاء شراء علبتي دواء ثمنهما ١١ ألف ليرة، رغم أن نسبة تحمل الأدوية المزمنة هو عشرة بالمئة، وبخصوص التحاليل المخبرية أفادت أنها دفعت مبلغ ٨٠٠٠ ليرة زيادة على ما تم سحبه من رصيد بطاقة الضمان، علماً أن نسبة التحمل هي عشرة بالمئة.
إجراءات معقدة
نقيب صيادلة طرطوس الدكتور شادي عيسى أفاد بأن الصيدلاني هو مقدم خدمة ويقوم بجهود كبيرة للقيام بهذه المهمة بداية من تأمين الأصناف الدوائية وصرفها بوصفات نظامية أصولاً عبر البوابة الإلكترونية.
وعن أبرز معاناتهم ذكر بأنها تتمثل بصعوبة الإدخال على البرنامج نتيجة لعدم توافر الإنترنت أو الكهرباء أو كليهما، وبالتالي هدر وقت للقيام بذلك وما يتخلله من منغصات، كالموافقات من عدمها ويلحق ذلك طباعة نموذج الوصفة المصروفة والموافق عليها، الأمر الذي يؤدي إلى صرف ورق وحبر طابعة وقد أصبح ثمنهم باهظاً، يضاف لذلك اقتطاع نسبة محددة من المبلغ كأتعاب إدارية لشركات الوساطة، لافتاً إلى أن أكثر ما يعانونه هو إرفاق ستيكرات الأدوية المصروفة وهي (قصاصات الأدوية باسمها الأجنبي) وخرزها مع الوصفة والنموذج المطبوع والاحتفاظ بها لمدد زمنية قد تطول لشهور، ثم تطلبها فجأة شركات الوساطة وعن سنوات قد تكون سابقة، بالإضافة إلى تأخر صرف المستحقات في بعض الحالات، وهذا ما يسبب إرباكاً للصيدلاني مقدم الخدمة، حيث لا يستطيع ترميم الأصناف الدوائية التي صرفها لعدم توافر السيولة المالية (علماً أن الصيدلي يشتري أدويته نقداً من المستودعات المرخصة) وبالتأمين يبيعها بالدين، موضحاً أنه بسبب تأخر صرف المستحقات تخصم منه نسبة، الأمر الذي يضعف من أرباحهم، منوها أنه ونتيجة كل ما سبق من معاناة يضطر مقدم الخدمة ( الصيادلة) أحياناً للخروج من هذه العملية المرهقة والمجحفة بحقه، وهذا ما ينعكس سلباً على إتمام العملية التأمينية.
ضبط الخدمة
مدير فرع التأمين بطرطوس المهندس محمد حسن تحدث عن التعديلات الجديدة على هيكلية التأمين الصحي والتي كان الهدف منها ضبط خدمة التأمين الصحي واستخدام البطاقة الصحية عند الحاجة المرضية الحقيقية، والتخفيف بشكل كبير من إساءة الاستخدام للبطاقة، مبيناً أنه لم تتم أي زيادة على قسط الموظف الذي كان يقتطع شهرياً، ليبقى 3% من الراتب.
ورداً على سؤالنا عن شكاوى المُؤمنين ولمن يتوجهون بها ذكر حسن أنه عند ورود شكوى من أحد حاملي البطاقة يتم متابعة الشكوى مع شركة الإدارة المعنية، وفي حال عدم تجاوب مقدم الخدمة للشكوى وثبوت ذلك على مقدم الخدمة، يتم إحالة الشكوى إلى لجنة إساءة الاستخدام في المؤسسة ليتابع الموضوع أصولاً، لافتاً إلى أبرز الصعوبات التي تعترضهم هي عدم إيصال الشكوى من المُؤمن وقت حدوثها وعدم استقرار أجور الاستشفاء والأدوية.
وختم بالقول: إن التزام المؤسسة العامة السورية للتأمين بتلبية حاجة المُؤمن عليهم من خلال البطاقة أمر مستمر بمسؤولية وأمانة، وعند حصول أي مشكلة مع أي مُستفيد من البطاقة يمكنه التواصل مع المؤسسة العامة للتأمين أو مع شركة إدارة نفقات التأمين الصحي المشرفة على عقده وذلك من خلال الاتصال على أرقام الهواتف الموجودة على البطاقة الصحية.

الأولوية
ولدى تواصلنا مع شركة الخدمات المميزة لإدارة نفقات التأمين الصحي والتي يبلغ عدد المؤمنين لديها في طرطوس حوالي ٣٧ ألف مؤمن وسؤالنا لماذا لم يتم رفع سقف بطاقة التأمين الصحي، بحيث يتماشى نوعاً ما مع ارتفاع أسعار الدواء ولاسيما أدوية الأمراض المزمنة وسبب تقليص عدد المعاينات والتحاليل وغيرها بعد أن كانت أكثر؟
أوضحت أن تغطيات العقد وزيادة التغطيات وعدد المطالبات المسموح بها تخضع لرؤية وقرارات كل من الحكومة وهيئة الإشراف على التأمين ويتم اتخاذها دراسة لحاجات المؤمنين والأولويات الصحية والطبية لهم، وفي هذا الخصوص أكدت الشركة أن التعديلات الجديدة تضمنت زيادة في قيمة تغطية الأدوية بمقدار محدد، وكذلك تم زيادة التغطية ضمن المشفى على الرغم من عدم زيادة الاعتماد المالي المخصص لتغطية عقد التأمين الصحي الإداري.
كما أنه تمت دراسة التعديلات الأخيرة من الوزارة المعنية وهيئة الإشراف على التأمين وكانت الأولوية لزيادة حدود التغطية المالية لمؤمني القطاع الإداري سواء داخل أو خارج المشفى، حيث تمت زيادة حدود التغطية المالية إلى ٢٥٠ ألفاً بدلاً من ٢٠٠ ألف ليرة في حال عدم وجود أدوية مزمنة وإلى ٣٥٠ ألفاً في حال كان المؤمن لديه أدوية مزمنة.
وكذلك تم رفع التغطية المالية للعمليات داخل المشافي إلى مليونين ونصف المليون لكل مؤمن في المشافي الخاصة بدلاً من مليونين سابقاً وإلى ٥ ملايين لكل مؤمن في المشافي العسكرية، وبالتالي فإن تقليص العدد رافقه زيادة في قيمة التغطية المالية وهذا كان الأهم.
ضرورات تأمينية
وبالنسبة للاستفسارات التي يطرحها أطباء شركات الإدارة تمت الإشارة من قبل الشركة إلى أنها استفسارات طبية بحتة تتعلق بتطبيق بروتوكولات طبية عالمية متبعة في جميع عقود التأمين، علماً أن أطباء الشركة لديهم خبره كبيرة في هذه المسائل، ويحرصون من خلال عملهم على تطبيق أفضل المعايير التأمينية والطبية التي تسهم في تطبيق عقد التأمين بالشكل الأمثل من جهة ومراعاة الحالة الصحية لمؤمنين من جهة ثانية.
وعن دواء البروستات والشكوى التي تلقيناها تمت الإشارة إلى أن دواء البروستات يصرف سواء كوصفة حادة أو وصفة مزمنة حسب حالة المريض، لكن يحتاج لصرفه إلى صورة إيكو توضح وجود ضخامة بروستات أو نتيجة تحليل PSA مرضية.
وحول شكوى أصحاب البطاقات من أخذ علب الأدوية، وبالتالي بقاء الأدوية دون حفظ وشكوى الصيادلة من اقتطاع نسبة محددة من المبلغ المصروف لهم كأتعاب إدارية لشركات الوساطة، وأيضاً مطالبتهم بإرفاق ستيكرات الأدوية المصروفة وخرزها مع الوصفة والنموذج المطبوع والاحتفاظ بها لمدد زمنية قد تطول لشهور ثم طلبها فجأة من قبل شركات الوساطة وعن سنوات قد تكون سابقة، بالإضافة إلى تأخر صرف المستحقات.
نوهت بأن شركات الإدارة لا تطلب كامل غلاف الدواء، إنما فقط قصاصة من العلبة توضح اسم الدواء وعياره فقط وفي هذا الطلب ضرورات تأمينية من شأنها الحد من حالات تبديل الأدوية.
أما ما يتعلق بنسبة الاقتطاع وفق العقد الموقع مع الصيدلاني عند دخوله إلى الشبكة الطبية، تعتبر نسبة بسيطة جداً وتعود النسبة الأكبر منها إلى نقابة الصيادلة والمؤسسة السورية للتأمين، بالمقابل فإن صرف المستحقات للصيادلة يتم بشكل دوري ودون تأخير وبشكل شهري، ويمكن مراجعة التحويلات التي تتم إلى البنوك للتأكد من ذلك.